Sağlık Uygulama Tebliği'nin eşdeğer ilaç uygulaması maddesi gereğince; aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında fiyat karşılaştırması yapılmaktadır. Bu karşılaştırma neticesinde;
eşdeğer gruptaki taban birim fiyat bulunarak bu fiyata %10 ilave edilmesi ile o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim fiyat bulunmaktadır. Azami birim bedelden yola çıkılarak hesaplanan kutu fiyatını aşan kısım Kurum tarafından ödenmemektedir. Reçetede yazılı ilaç yerine taban fiyatı belirleyen ilaç veya bant aralığında olan bir ilacın tercih edilmesi halinde herhangi bir ilaç fiyat farkı oluşmamaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nda katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutar olarak tanımlanmış olup adı geçen Kanun'un 68 inci maddesinde de katılım payı alınacak sağlık hizmetleri açıklanmıştır. Katılım payı alınması uygulamasına Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde de yer verilmiştir.
Ayakta tedavide bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınmaktadır. Ayrıca her bir reçete için; 3 kutuya kadar (üç kutu dâhil) temin edilen ilaçlar için 3 (üç) TL, 3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 (bir) TL olmak üzere katılım payı alınmaktadır.
Kurumumuz, tanı amaçlı ve yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlar için katılım payı alınmaması yönünde düzenlemenin yanı sıra Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin EK-4/D "Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi"nde yer alan hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlardan katılım payı alınmaması konusunda düzenleme yapmıştır. Bu listede yer alan; kanser, organ ve doku nakli, böbrek yetmezliği, doğuştan metabolik hastalıklar, diyabet, hipertansiyon gibi uzun süreli ilaç tedavisi gerektiren hastalıklarda kullanılan ilaçlar için söz konusu katılım paylarının uygulanmamasının yanı sıra kutu/kalem hesabında dikkate alınmaması konusunda da düzenleme mevcuttur.
Yurt dışından temin edilirken ülkemizde ruhsatlanan ve satış izni alarak Kurumumuz geri ödeme listesine başvuru yapılan ilaçlardan yurt içi piyasaya verilen ilaçlar, SUT ve eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, uzman hekim raporuna ve Sağlık Bakanlığınca verilecek kullanım onayına dayanılarak söz konusu kullanım onayında belirtilmiş süre boyunca uzman hekimlerce en fazla birer aylık miktarlarda reçete edilmesi koşuluyla şahıslar tarafından eczanelerden fatura karşılığı temin edilir. Şahıslar, temine ilişkin belgeler ile ödeme birimimiz olan Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü bünyesindeki İbn-i Sina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine başvurarak ilaç ücretini Kurumdan tahsil ederler.
Kurumumuzca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 64 üncü maddesi altında belirtilmiş olup (c) bendinde "Yabancı ülke vatandaşlarının; Genel Sağlık Sigortalısı veya Genel Sağlık Sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları'' hükmü yer almakta ve bu kapsamda bulunan kişilerin hastalıklarının tedavisine yönelik ilaç bedelleri Kurumumuz tarafından karşılanmamaktadır.
Hepatit C tedavisinde kullanılan ilaçlar, Kurumumuz tarafından alternatif dağıtım modeli uygulanmak suretiyle geri ödeme kapsamına alınmış olup söz konusu ilaçlar Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler aracılığıyla hastalara ulaştırılmaktadır.
İlaçların reçetenin tanzim tarihinden itibaren 4 işgünü içinde Kurumumuzla sözleşmeli eczanelerden temin edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaktadır.
Sağlık raporuna dayanılarak alınan ilaçlar (kür ve tedavi planı olan ilaçlar hariç), ilaç bitim tarihinden 15 gün öncesinde alınabilir. Sağlık raporu olmadan alınan ilaçlar ise bitim gününde alınabilir.
Grip aşısı bedeli; 65 yaş ve üzerindeki kişiler ile yaşlı bakımevi ve huzurevinde kalan kişilerin bu durumlarını belgelendirmeleri halinde sağlık raporu aranmaksızın; gebeliğin 2. veya 3. trimesterinde olan gebeler, astım dâhil kronik pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı olanlar, diyabet dâhil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, kronik renal disfonksiyonu, hemoglobinopatisi veya immün yetmezliği olan veya immünsupresif tedavi alanlar ile 6 ay - 18 yaş arasında olan ve uzun süreli asetil salisilik asit tedavisi alan çocuk ve adolesanların hastalıklarını/gebelik durumunu belirten sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce her Eylül ilâ Şubat dönemleri içerisinde reçete edildiğinde bir defaya mahsus olmak üzere karşılanmaktadır.
Pnömokok aşısı bedeli (polisakkarit); iki yaş üstü çocuklarda ve erişkinlerde, aspleni, dalak disfonksiyonu, splenektomi (medikal, cerrahi ve otosplenektomi) yapılan veya planlanan olgular, orak hücre hastalığı, çölyak sendromu, immünsupresif tedavi, radyasyon tedavisi, organ transplantasyonu ve HIV tüm evreleri dahil tedaviye veya hastalıklara bağlı immün yetmezlik ve immün baskılanma durumları, kronik renal hastalık ve nefrotik sendrom, kronik kalp hastalıkları, astım dahil kronik akciğer hastalıkları, siroz dahil kronik karaciğer hastalıkları, diyabet dahil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, hemoglobinopati, doğuştan ve edinilmiş kraniyal defektler ve dermal sinüsler dahil beyin omurilik sıvısı sızıntısına sebep olan durumlarda, hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde 5 yılda bir Kurumumuzca karşılanmaktadır. 65 yaş ve üzerindeki kişilere ise rapor aranmaksızın beş yılda bir defa olmak üzere Kurumumuzca karşılanmaktadır.
Hepatit A aşısı bedeli; kronik karaciğer hastalığı olan veya pıhtılaşma faktörü konsantresi alan ve Hepatit A seronegatif olan; 1 yaş üzeri çocuklar ve erişkinlerde, hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde en fazla yılda iki defa olmak üzere Kurumumuzca karşılanmaktadır.
Hepatit B aşısı; “Genişletilmiş Bağışıklama Programı” kapsamında Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen çalışmalar doğrultusunda Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca bedelsiz uygulanmaktadır.
Takviye edici gıda; normal beslenmeyi takviye etmek amacıyla, vitamin, mineral, protein, karbonhidrat, lif, yağ asidi, amino asit gibi besin öğelerinin veya bunların dışında besleyici veya fizyolojik etkileri bulunan bitki, bitkisel ve hayvansal kaynaklı maddeler, biyoaktif maddeler ve benzeri maddelerin konsantre veya ekstraktlarının tek başına veya karışımlarının kapsül, tablet, pastil, tek kullanımlık toz paket, sıvı ampul, damlalıklı şişe ve diğer benzeri sıvı veya toz formlarda hazırlanarak günlük alım dozu belirlenmiş ürünlerdir. İlaç yerine tavsiye edilemez ve satılamazlar. Sağlık Bakanlığınca onaylı geleneksel bitkisel ürün/besin destek grubundaki takviye edici ürünler ile Tarım ve Orman Bakanlığı onaylı ürünlere Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği eki geri ödeme listelerinde yer verilmemektedir.
Sigarayı bırakma amacıyla kullanılan ilaçlar, Sağlık Uygulama Tebliği eki (EK-4/A) ''Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesinde'' bulunmamakta ve bedelleri Kurumumuz tarafından karşılanmamaktadır. "Sigara Bıraktırma Kampanyası" Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen bir kampanya olup ihtiyaç duyulan ilaçlar da Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca bedelsiz dağıtılmaktadır.
Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavileri sonucu düzenlenen reçetelerin Kurumumuzla sözleşmeli eczanelerden karşılanması sırasında eczaneye ödenilen toplam bedeli; reçete bedeli, eşdeğer ilaç fiyat farkı (varsa), muayene ve ilaç katılım payı tutarları oluşturmaktadır. Bu bilgiler ile ilaçların isimleri ve adetleri, ilaç katılım payı ve ilaç fiyat farkını görmek için, talep edilmesi halinde ilaçların temin edildiği eczaneden MEDULA provizyon çıktısının bir örneğini almak mümkündür. Bununla birlikte www.sgk.gov.tr adresinden kişinin sistemde tanımlı cep telefonu numarasınına bu bilgiler SMS ile de iletilmektedir. Ayrıca şahıslara ait ilaçlara, katılım paylarına ve muayene ücretine ilişkin bilgilere www.turkiye.gov.tr (e-Devlet kapısı) üzerinden kişiye özel şifre ile güvenli bir şekilde ulaşmak ta mümkündür.
Yurt içi ilaçlarının piyasada bulunurluğunun sağlanması kontrolu ve denetimi, Sağlık Bakanlığına bağlı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanlığının görevleri arasında yer almaktadır.
Kurumumuzca bedeli ödenecek ilaçların listesine ve ilaç politikalarına İlaç Geri Ödeme Komisyonunun çalışmaları doğrultusunda karar verilmektedir. İlaç Geri Ödeme Komisyonunda Kurumumuz yetkilileri ile birlikte Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcileri bulunmakta olup, konusunda uzman hekim görüşleri de alınmaktadır. Bu komisyonda yapılan değerlendirmeler sonucu ilaçların bedelinin ödenmesi uygun görülenler, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği eki "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)"nde yayımlanmaktadır. "Oneptus" isimli ilacın geri ödeme kapsamına alınması için firmasınca Kurumumuza başvuru yapılmış olup, ilgili Komisyonlarımızda değerlendirmek aşamasındadır.
Menenjit ve Rota virüs aşıları Kurumumuzca Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği eki "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)"nde yer almadığından bedeli Kurumumuzca karşılanamamaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 72 nci maddesi çerçevesinde, Kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye ''Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'' yetkili kılınmış olup söz konusu madde hükümlerinden dayanakla yapılan düzenlemeler Sağlık Uygulama Tebliği'nde yayımlanmaktadır. Bu nedenle Kurumumuz tarafından "Doğuştan metabolik hastalıklar, Gıda allerjileri ile Çölyak Hastalığı" grubunda kullanılan hayati öneme haiz özel formüllü un ve özel formül içeren mamul ürünler (makarna, şehriye, bisküvi, çikolata, gofret vb.) için mevcut uygulamada bir aylık ödenen bedelin artırılmasına yönelik olarak değerlendirmeler devam etmektedir.
Sağlık Uygulama Tebliğinin ''4.1.4 - Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı'' maddesinin 5 inci fıkrasında yer alan; hastanın tedavisinde ilk defa reçete edilecek ilaçlar (raporlu olsa dahi) kullanım dozuna göre, bir ayı geçmeyecek sürelerde ödenir. Kür protokolü uygulanan ilaçlarda ise 1 küre yetecek miktarda ilacın bedeli ödenir. Sonraki reçetelerde yazılacak ilaç miktarı için SUT’ta yer alan genel veya özel düzenlemeler esas alınır. Bu ilaçların devam reçetelerindeki farklı farmasötik dozları da ilk tedavi olarak kabul edilir...........''
hükmünde belirtildiği miktarda düzenlenen reçete bedelleri karşılanmaktadır.
Kurumumuzca bedeli ödenecek ilaçların listesine ve ilaç politikalarına İlaç Geri Ödeme Komisyonunun çalışmaları doğrultusunda karar verilmektedir. İlaç Geri Ödeme Komisyonunda Kurumumuz yetkilileri ile birlikte Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcileri bulunmakta olup, konusunda uzman hekim görüşleri de alınmaktadır. Bu komisyonda yapılan değerlendirmeler sonucu ilaçların bedelinin ödenmesi uygun görülenler, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği eki "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)"nde yayımlanmaktadır.
Kurumumuz tarafından 16.06.2020 tarih ve 31157 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin "4.2.28- Lipit düşürücü ilaçların kullanım ilkeleri" başlıklı bölümünde gerekli düzenlemeler yapılmış olup aile hekimleri tarafından reçete yazılabilmektedir.
Psikiyatri uzman hekimleri dışında reçete düzenlenerek başlanan tedavilerde ara verme süresi bulunmamakta olup, buna göre ara verildiği durumlarda reçetelemenin psikiyatri uzman hekimleri tarafından düzenlenmesi gerekmektedir.
Kurumumuzca bedeli ödenecek ilaçların listesine ve ilaç politikalarına İlaç Geri Ödeme Komisyonunun çalışmaları doğrultusunda karar verilmektedir. İlaç Geri Ödeme Komisyonunda Kurumumuz yetkilileri ile birlikte Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcileri bulunmakta olup, konusunda uzman hekim görüşleri de alınmaktadır. Bu komisyonda yapılan değerlendirmeler sonucu ilaçların bedelinin ödenmesi uygun görülenler, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği eki "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)"nde yayımlanmaktadır. Kurumumuz tarafından 16.06.2020 tarih ve 31157 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin ''4.2.13.3.2- Kronik Hepatit C tedavisinde genel hükümler'' başlığı altında bu tedavilerin ikinci defaya kullanılabilmesine yönelik gerekli düzenlemeler yapılmıştır.